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Guias y Tramites

Guía Básica de Salud y Discapacidad

Dra. María Inés Bianco/Dra. Leticia Crescentini.

Derecho a la protección de la Salud y discapacidad . Derecho social exigible

El Derecho a la Salud se encuentra garantizado por nuestra Constitución Nacional a través de la incorporación a su texto de los Pactos Internacionales, con rango supralegal. Por lo tanto, constituye un derecho social y exigible, y tiene como vía de exigibilidad por excelencia a la Justicia . Esto quiere decir que es posible exigir este derecho aún ante la falta de reglamentación o deficiencia.

La Cobertura de Salud y Discapacidad

Desde un punto de vista práctico podemos distinguir dos tipos de cobertura

A ) Salud : PMO y LEYES COMPLEMENTARIAS .

El piso prestacional básico se encuentra contemplado en forma principal en lo que se conoce como " Programa Médico Obligatorio " . Este programa Médico obligatorio se conoce públicamente como "PMO" y está instrumentado en la resolución 1991/2005 del M. de Salud que otorga carácter definitivo al PMOE vigente hasta diciembre 2005 ( resolucion 201/2002 ) En virtud de lo dispuesto por la ley 26077 el Programa Medico Obligatorio quedó excluido de la Emergencia Sanitaria que se prorrogó hasta diciembre de 2006 . Por ello tanto en Salud como Discapacidad NO RIGE MAS LA EMERGENCIA SANITARIA en cuánto a limitación de cobertura de prestaciones.

Este piso PMO resulta obligatorio para todas las entidades que presten servicios de salud , es decir :Agentes del Seguro de Salud ( obras sociales sindicales , de personal de dirección ,etc : uom , osperyh , osde , ase , osseg , osutgrha , ...etc ) , entidades pre pagas : ( Medicus , Osde , Swiss Medical , spm , osmecon , apres , medicals, ....etc ...) obras sociales con ley propia de creación : Dosuba , Poder Judicial , Colegio Escribanos , etc ....) , obras sociales provinciales : Ipam , Iosper , Iss , ...etc...) .

Este programa médico implica un piso prestacional , como norma de política nacional de Salud por haber sido emitido por el Ministerio de Salud de la Nación , debiendo aclarar que no existen ciudadanos con mejor derecho a cobertura que otros..

PMO : cobertura básica :

Plan materno Infantil : cobertura integraldurante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento.

Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Todo con cobertura al 100% tanto en internación como en ambulatorio y exceptuado del pago de todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas. Esta cobertura comprende:

a) Embarazo y parto: consultas, estudios de diagnóstico exclusivamente relacionados con el embarazo, el parto y puerperio, ya que otro tipo de estudios tendrá la cobertura que rige al resto de este PMO; psicoprofilaxis obstétrica, medicamentos exclusivamente relacionados con el embarazo y el parto con cobertura al 100%.

b) Infantil: Será obligatoria la realización perinatológica de los estudios para detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido. Deberán cubrirse las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período, cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida siempre que ésta figure en el listado de medicamentos esenciales.

c) A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoría médica

  1. Protesis y ortesis : si es interna al 100% , si es interna al 50% . valor de cobertura : nacional de menor precio , excepción : se precise una protesis u ortesis de caracteristicas especificas y no hubiere nacional en el mercado .
  2. Lentes y audífonos : 100% hasta la edad de 15 años .
  3. Internación : todo al 100% , incluye : hospital de día , sanatorio , o internación domiciliaria . ( medicamentos , descartables , hotelería ,etc )
  4. Salud Mental : 30 sesiones anuales ambulatorias , y 30 dias de internación
  5. Kinesiología , rehabilitación , fonoaudiología : 25 sesiones anuales.
  6. Traslados al médico si fuere necesario .

Leyes Complementarias al PMO : hipoacusia : 25415 , cobertura de audífonos , rehabilitación , pilas ,etc

Epilepsia :25404 , cobertura al 100% medicacion .

Salud mental

Etc

g) MEDICAMENTOS :

En cuanto a Medicamentos , el piso prestacional es del 40% en tratamiento ambulatorio . En internación se recuerda todo es al 100%.

Ahora bien cuando estemos frente a enfermedades crónicas prevalentes , ( es decir aquellas enfermedades que tienen carácter crónica y afectan a un número importante de la población ) tienen cobertura básica del 70 % , por ej : asma , colitis ulcerosa , alergias , tiroidismo , hipertensión , etc .

Cuando se trate de medicamentos de alto costo (que supere el valor del salario minimo vital y movil , a la fecha $ 630) , y enfermedades de baja incidencia ( que afectan a una población baja en relación a la total del País ) la cobertura es del 100% , por ej:

Tratamiento con hormona de crecimiento , ( problemas de crecimiento ) ; Esclerosis Multiple :con interferon y acetato de glatirarmer , Esclerosis Lateral amiotrofica : riluzole , Fibrosis Quistica : Dnasa y tobramicina y tambien un modulo de enzimas pancreaticas , alimentos dietarios , vitaminas .; ceretide , factor VII Y VIII , para hemofilia , medicamentos oncologicos , medicamentos para epilepsia , medicamentos para acromegalia , interferon alfa yribavirina para Hepatitis c ,tuberculosis , etc.

Esta resolucion 310/2004 se complementa con la resolucion 500/04 del APE.

B) Discapacidad : Ley Nacional 24901 . Sistema único de prestaciones Básicas.

El concepto de discapacidad , debe centrarse en forma específica en la desventaja en la integración social , familiar , educacional o laboral que la deficiencia ( fisica , mental ,visceral de carácter permanente total o parcial ) provoca en la persona . Esta desventaja vulnera el principio de igualdad por lo que debe compensarse a favor de la persona con discapacidad. Por ello atendiendo al fin del legislador , la cobertura es integral , es decir al 100% , de todos los requerimientos de la persona con discapacidad.

Requisito Basico para acceder a la cobertura : Certificado de Discapacidad .*

Si bien el piso prestacional determinado principalmente en la ley 24901 es amplio y responde a las necesidades de las personas con discapacidad , la jurisprudencia de nuestros Tribunales entiende al mismo con un concepto amplio , y sosteniendo que las prestaciones allí mencionados tienen carácter enunciativo y no excluyente de otras no previstas.

La ley prevée la cobertura de prestaciones de prevención , promoción , asistencia y rehabilitación de la persona con discapacidad , incluyendo :

  • cobertura al 100% de estimulación temprana , educación especial , integración en escolaridad común ( incluyendo maestras integradoras ,planes de integración en escuelas ,etc ) ,formación laboral , talleres protegidos .Centro de Día y Centros Educativos terapéuticos
  • cobertura de " Residencias protegidas " , "pequeños hogares , hogares " , para personas sin grupo familiar continente .
  • cobertura de internaciones psiquiátricas sin topes ni limites , y la medicación .
  • cobertura al 100% de prestaciones de rehabilitación en forma interdisciplinaria sin topes ni limites ni coseguros .
  • anestesia para odontología .
  • odontologia para discapacidad.
  • Pañales
  • Valvas , bastones canadienses , sillas de ruedas , prótesis especiales e importadas
  • Alimentos dietarios especiales , aunque sean importados .
  • Tratamientos psicológicos para la persona y su grupo familiar , grupos de apoyo
  • Prestaciones asistenciales ( incluídas en $)
  • Concurrencia a especialistas fuera de cartilla cuando la obra social o pre paga no los contare
  • La persona de la tercera edad que presentare discapacidad puede solicitar la cobertura integral de sus requerimientos..
  • Y toda otra prestación no detallada pero que requiera la persona por ej : hidroterapia , equinoterapia ,etc .

Nota : la cobertura de discapacidad al igual que la de salud es obligatoria para todas las entidades que presten servicios de salud : obras sociales nacionales y provinciales , obras sociales con ley propia de creación , Ioma , Pami , Profe , entidades pre pagas , mutuales , asociaciones de beneficencia que presten servicios ( Hospital Francés , Español , Italiano ,etc ).

NORMAS PROVINCIALES : Si bien cada Provincia tiene su propia normativa , ello no es excusa para brindar un piso de cobertura menor , porque nos hallamos frente a derechos sociales exigibles constitucionalmente garantizados y normas de orden público . El hecho de tener su ley propia de creación , ello le genera mayor obligación de cobertura por no adherir al régimen nacional.